Seminario de Casos Clinicos

Caso Clinico de Dr. Dorival Duarte...




História Clinica
Paciente: Gustavo Santiago da Silva. Edad: 22 años, brasileño, soltero, estudiante universitário, color moreno
Antecedentes heredo-familiares: 1 tia materna com diabetes mellitus
Antecedentes individuales: Meningitis con 1.5 años de edad. Dengue (2005). Niega otras hospitalizaciones. Niega intervenciones quirúrgicas.

Hábitos: Tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas negativo. Vida sexual activa (heterosexual, monogamico)
Alergias: ninguna conocida
Medicación en uso: ninguna
Problema actual: mialgia cervical y fiebre
Padecimiento Actual: hace 6 días, refiere haber recibido un trauma en la región cervical derecha (“un codazo”) mientras jugaba futbol. El trauma lo derrumbó al piso, cayendo sobre el lado derecho de su hemitórax, pero siguió jugando. Después de su actividad deportiva, siguió con dolor en la región derecha del cuello, y en la misma noche empezó a tener fiebre, inicialmente no cuantificada, pero que posteriormente en los siguientes dias 3 llegó hasta 40⁰C. Tenia odinofagia. Al siguiente dia del trauma, busco atención médica, siendo medicado con AINES (diclofenado) por via oral. Tres dias después, por la persistência de la fiebre, y del dolor en la región derecha del cuello, buscó atención médica nuevamente, siendo en esta ocasión diagnosticado una amigdalitis aguda, recibiendo penicilina benzatínica intramuscular, y manteniendo el AINES oral y dipirona, según lo necesitara. La fiebre persistió por más dos dias, cuando busco atención en el Hospital Adventista de São Paulo, motivado por dolor de fuerte intensidad en la región lateral derecha del cuello que le imposibilitaba mover el cuello (para mobilizarse tenia que hacerlo “en bloque”). Para entonces, se le habia agregado también dolor en el hemitórax derecho e hipocôndrio derecho. Hace dos dias tuvo vômitos con rayas de sangre, 1 vez a cada dia.
RAS: odinofagia.
Examen Físico: PA: 90/60 mmHg – FC: 100/min. - FR: 22/min. – TAX: 37.2⁰ C
Paciente lúcido, orientado, con discreta icterícia de escleras, palidez cutâneo/mucosa moderada, desidratado. Cavidad oral con amígdalas hipertróficas grado II y presencia de exudado purulento residual en la amígdala derecha. No se detectan adenomegalia submandibular o cervical. Rigidez terminal del cuello. Esternocleidomastoideo derecho con discreto edema en su tércio medio, extremadamente sensible al toque. Sin soplos carotídeos. Ritmo cardíaco regular sin soplos. Pulmones limpios. Abdomen plano, flácido, doloroso a la palpación superficial del epigástrio e hipocôndrio derecho. Hígado palpable 3 cms abajo del RCD. Percusión del área hepática dolorosa. Extremidades sin ateraciones.

Examenes de laboratorio de ingreso:
Urea: 95, creatinina: 1.8, Na: 155, K: 5.8, Calcio: 9.5, Mg: 1.8, AST: 32, ALT: 26, BT: 2.5, BI: 0.6, BD: 1.9, δGT: 18, fosfatasa alcalina: 62, albumina: 3.1.
BH: Hb: 12.2, leucócitos: 10.600 (bandas: 12%, segmentados: 76%, linfócitos: 8%), plaquetas: 130.000, TAP: 95% (INR: 1.04), TTPA: 60.3’’.
Gasometria arterial: pH: 7.35, pO2: 76, pCO2: 18.8, HCO3: 10.4, BE: -12,0, Sat. 02: 95%.
EGO: proteínas ++ (restante normal)
Punción lumbar: LCR normal
RX tórax: normal
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